文章來源：廳醫療生(shēng)育保險處

關于正确使用城鎮職工(gōng)基本醫療保險基金的政策解讀

 

醫療保險基金是老百姓的救命錢，基金的安全性、可持續性和使用績效直接關系每一(yī)位參保人員(yuán)切身利益。職工(gōng)醫保制度從2001年全面實施以來，參保人員(yuán)逐步增加，基金規模日益擴大(dà)，各項政策制度日益完善，待遇水平有大(dà)幅提高。但是，在職工(gōng)醫保基金使用方面也出現了一(yī)些違規甚至違法的情況不容忽視，突出表現在三個方面：一(yī)是部分(fēn)醫療機構與參保人員(yuán)勾結，僞造住院醫療費(fèi)用信息，騙取統籌基金；二是在參保人員(yuán)住院期間，醫療機構要求患者在院外(wài)或門診購買藥品、耗材等，導緻該報銷的費(fèi)用未報銷，增加個人負擔；三是個人賬戶（醫保卡）使用方面，定點藥店(diàn)和參保人員(yuán)合謀，使用醫保卡違規購物(wù)、套現。這些情況違反了國家、省醫療保險政策規定，有的甚至違反了《社會保險法》，不僅造成醫保基金的損失，導緻相關人員(yuán)待遇受損，更是侵害了全體(tǐ)參保人員(yuán)的利益。

爲了保證基金的安全，保障全體(tǐ)參保人員(yuán)正當的醫保待遇，我(wǒ)們對職工(gōng)醫保基金的正确使用作如下(xià)介紹。

一(yī)、職工(gōng)醫保基金的分(fēn)類和使用範圍

   職工(gōng)醫保基金由用人單位和個人共同繳費(fèi)形成，包括統籌基金和個人賬戶基金。其中(zhōng)單位繳費(fèi)形成統籌基金，主要用于參保人員(yuán)住院和門診重大(dà)疾病醫療費(fèi)用的報銷。個人賬戶基金由個人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)按比例劃入組成，主要用于定點醫療機構門診醫療費(fèi)用支付和定點藥店(diàn)購買藥品等費(fèi)用支付。

   （一(yī)）統籌基金支付範圍

1、住院費(fèi)用。住院費(fèi)用中(zhōng)符合國家和省規定的三個目錄（藥品目錄、診療服務項目和服務設置标準）範圍内的醫療費(fèi)用，在起付标準和最高支付限額内，按照不同級别醫療機構的報銷比例由統籌基金支付，個人住院隻需支付應由自己承擔的醫療費(fèi)用，其餘由醫保中(zhōng)心和醫院進行結算。

職工(gōng)醫療保險基金實行州市級統籌管理。具體(tǐ)起付标準、最高支付限額和報銷比例由各州市自行制定，略有不同。

例：省本級住院費(fèi)用醫保報銷政策

統籌基金	三級醫院		二級醫院		一(yī)級醫院
	在職	退休	在職	退休	在職	退休
起付标準	880元		550元		400元
報銷比例	85%	89%	88%	92%	91%	95%
最高支付限額	8萬元

備注：省本級基本醫療保險最高支付限額8萬元用完後，自動進入大(dà)病補充醫療保險支付，住院報銷比例統一(yī)提高到90%，最高可再報銷25萬元。

2、門診慢(màn)性病特殊病費(fèi)用。我(wǒ)省規定慢(màn)性病包括精神病、癫痫 、帕金森(sēn)氏病、冠心病、支氣管擴張、支氣管哮喘、慢(màn)性阻塞性肺疾病、慢(màn)性心力衰竭、腦血管意外(wài)、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生(shēng)IIº、IIIº、慢(màn)性腎小(xiǎo)球腎炎、腎病綜合症、活動性肺結核病、慢(màn)性活動性肝炎、原發或繼發性高血壓、類風濕關節炎、甲狀腺機能亢進（減退）、阿爾茨海默病、系統性硬化症、幹燥綜合症、重症肌無力、強直性脊柱炎、原發性青光眼、運動神經元病共26類。符合上述規定病種的參保人員(yuán)門診就醫，在規定用藥、診療範圍内，超過起付标準的門診醫療費(fèi)可由統籌基金報銷80%左右。每年最高報銷2000-5000元左右。

特殊病包括惡性腫瘤、慢(màn)性腎功能衰竭、器官移植術後抗排異治療、系統性紅斑狼瘡、再生(shēng)障礙性貧血、血友病（新增）共計6類。門診就醫按照住院待遇享受統籌基金報銷。

3、門診特殊檢查。我(wǒ)省規定了磁共振、CT、彩超等26項特殊檢查項目，統籌基金報銷70%，個人負擔30%。

4、門診急診搶救。門診急診搶救（含120急救車(chē)）的醫療費(fèi)按住院待遇報銷。

（二）個人賬戶（醫保卡）的使用範圍

   按照《國務院關于建立城鎮職工(gōng)基本醫療保險制度的決定》（國發［1998］44号）規定，個人賬戶基金隻能用于支付定點醫療機構發生(shēng)的門診醫療費(fèi)用和定點零售藥店(diàn)購藥費(fèi)用。這體(tǐ)現了個人賬戶建立的三個功能定位：一(yī)是個人賬戶基金明确歸個人所有，由此鼓勵職工(gōng)繳費(fèi)參保；二是由個人賬戶支付“小(xiǎo)病”醫療費(fèi)用，可以控制“小(xiǎo)病”道德風險；三是希望個人賬戶基金有所積累，以減輕參保人老年時期的醫療負擔。多年來，個人賬戶第一(yī)、第二個功能基本實現，但第三個功能發揮不足。因此，我(wǒ)省爲了進一(yī)步提高個人賬戶資(zī)金使用效率，更好的發揮個人賬戶解決門診醫療負擔的作用，從2009年開(kāi)始，3次擴展個人賬戶使用範圍，應該說我(wǒ)省個人賬戶使用範圍在全國來看都是比較寬泛的。目前，個人賬戶支付範圍除了在醫療機構門診支付規定醫療費(fèi)用外(wài)，還擴展到以下(xià)六大(dà)類：

    1、所有“國藥準字号”藥品（包括醫保藥品目錄外(wài)藥品）、全部單位或複方中(zhōng)藥飲片及藥材；

    2、“衛消進字号”、“衛消準字号”、”“衛消字”、“衛消證字号”消毒用品；

3、“國食健字号”、“衛食健字号”保健品；

4、“食藥監械（進）字号”、“食藥監械（準）字号”、“食藥監械（許）字号”醫療器械；

5、原來國家規定不予報銷的相關診療項目：如一(yī)般診查費(fèi)、挂号費(fèi)、疫苗注射、遠程可視醫療服務項目、應用正電(diàn)子發射斷層掃描裝置（PET)、電(diàn)子束（CT)、眼科準分(fēn)子激光治療儀大(dà)型醫療設備進行的檢查、治療項目。近視眼矯形術、潔牙、具有治療或預防作用的眼鏡、義齒、義眼、義肢。

    6、家庭賬戶功能。可以支付本人及直系親屬的以下(xià)費(fèi)用：

（1）城鎮職工(gōng)大(dà)病補充醫療保險費(fèi)個人繳費(fèi)；

（2）靈活就業人員(yuán)參加城鎮職工(gōng)基本醫療保險和大(dà)病補充醫療保險費(fèi)繳費(fèi)；

（3）購買商(shāng)業補充醫療保險費(fèi)；

（4）直系親屬在定點醫療機構住院發生(shēng)的應由個人負擔的醫療費(fèi)用；

（5）直系親屬在定點醫療機構發生(shēng)的預防接種費(fèi)。

   其中(zhōng)，1-4項屬于醫保支付範圍的物(wù)品參保人員(yuán)可使用醫保卡在定點零售藥店(diàn)或醫院購買。第5項主要用于定點醫療機構。

二、違規行爲處理

醫療保險基金是廣大(dà)參保人員(yuán)的救命錢，是高壓線，任何組織和個人都有責任和義務确保醫療保險基金的安全、合法使用。針對醫保基金管理，國家、省和各州市都出台一(yī)系列法律、政策、規定，對規範基金使用、加強基金監管都有明确要求。對于各類違規、違法導緻參保人員(yuán)待遇受損、基金受損的行爲，可以根據《中(zhōng)華人民共和國社會保險法》、《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》、《勞動保障監察條例》、《醫療保險定點服務協議》等分(fēn)别由社會保險行政部門、經辦機構等相關部門進行處理、處罰；涉嫌違法構成犯罪的依法移交司法機關處理。

（一(yī)）欺詐行爲的類型

2014年，根據相關法律法規規定，省人力資(zī)源和社會保障廳、省發展改革委、省公安廳、省财政廳、省衛生(shēng)廳、省食藥監局于聯合下(xià)發了《雲南(nán)省醫療保險反欺詐管理辦法》，其中(zhōng)明确規定了基金征繳、支付環節中(zhōng)用人單位、個人、定點醫療機構、定點零售藥店(diàn)的二十二類欺詐行爲。

1、醫療保險基金征繳環節中(zhōng)，繳費(fèi)單位和個人以逃避繳費(fèi)義務爲目的并造成醫療保險基金損失的下(xià)列行爲屬欺詐行爲：

（1）僞造、變造社會保險登記證的；

（2）不如實申報用工(gōng)人數、繳費(fèi)工(gōng)資(zī)及其他資(zī)料的；

（3）僞造、變造、故意毀滅與醫療保險繳費(fèi)有關的賬冊、材料或者不設賬冊，緻使醫療保險繳費(fèi)基數無法确定的；

2、醫療保險基金支付環節中(zhōng)，單位和個人以騙取醫療保險待遇爲目的并造成醫療保險基金損失的下(xià)列行爲屬欺詐行爲：

（1）将本人身份證明以及社會保障卡轉借他人違規使用的；

（2）冒用他人身份證明或者社會保障卡違規使用的；

（3）僞造或者使用虛假病曆、處方、檢查化驗報告單、疾病診斷證明等醫療文書(shū)和醫療費(fèi)票(piào)據的；

（4）隐瞞、編造入院的真實原因辦理虛假住院的；

（5）其他違反醫療保險法律、法規的欺詐行爲。

3、定點醫療機構以騙取醫療保險待遇爲目的并造成醫療保險基金損失的下(xià)列行爲屬欺詐行爲：

（1）允許或者誘導非參保人以參保人名義住院的；

（2）将應當由參保人員(yuán)自付、自費(fèi)的醫療費(fèi)用申報醫療保險統籌基金支付的；

（3）提供虛假疾病診斷證明辦理住院的；

（4）不确認參保人員(yuán)身份或者病情，将門診病人挂名住院或者冒名住院的；

（5）向參保人提供不必要或者過度醫療服務的；

（6）将非定點醫療機構發生(shēng)的費(fèi)用合并到定點醫療機構費(fèi)用與醫療保險經辦機構進行結算的；

（7）協助參保人員(yuán)套取醫療保險個人帳戶基金或者統籌基金的；

（8）擅自提高收費(fèi)标準、增加收費(fèi)項目、分(fēn)解收費(fèi)、重複收費(fèi)、擴大(dà)範圍收費(fèi)等違規收費(fèi)行爲；

（9）将非醫療保險的病種、藥品、診療項目、醫療服務設施，以及保健品、食品、生(shēng)活用品等替換成醫療保險病種、藥品、診療項目和醫療服務設施列入醫療保險支付範圍，套取醫療保險基金的；

（10）弄虛作假，以虛報、假傳數據等方式套取醫療保險基金的。

4、定點零售藥店(diàn)以騙取醫療保險待遇爲目的并造成醫療保險基金損失的下(xià)列行爲屬欺詐行爲：

（1）爲參保人員(yuán)變現醫保卡内個人帳戶資(zī)金的；

（2）爲非定點零售藥店(diàn)銷售藥品，代刷醫保卡的；

（3）直接或者變相刷醫保卡銷售食品、化妝品、生(shēng)活用品和其他未納入醫療保險範圍的物(wù)品以及器材的；

（4）參保人員(yuán)用醫保卡購藥的價格高于用現金購藥價格的；

（5）弄虛作假，以虛報、假傳數據等方式套取醫療保險個人帳戶基金的；

（二）欺詐行爲的處理

單位或者個人以上述行爲騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門根據《社會保險法》第八十八條規定，責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下(xià)的罰款。

醫療保險定點服務機構及其工(gōng)作人員(yuán)以上述行爲有上述行爲之一(yī)騙取醫療保險基金支出的，除應當承擔定點服務協議約定的違約責任外(wài)，由社會保險行政部門根據《社會保險法》第八十七條規定，責令退回騙取的醫療保險基金，處騙取金額二倍以上五倍以下(xià)的罰款；對違規情節嚴重的定點醫療機構、零售藥店(diàn)，解除服務協議，取消其定點資(zī)格；對參與欺詐、僞造醫保病曆等違規情節嚴重的醫務人員(yuán)，由衛生(shēng)行政主管部門依法吊銷其執業資(zī)格，構成犯罪的依法移交司法機關處理。

  

 

附件：關于醫保基金使用的幾個誤解

（一(yī)）醫保規定住院不能超過15天（或其他明确天數），必須先出院，過幾天再辦住院。

    醫保政策從未規定參保人員(yuán)的住院天數，而是要求定點醫療機構按照因病施治的原則對病人進行合理救治。住院時間應依病情需要由醫生(shēng)确定，醫療機構或醫務人員(yuán)不得以任何理由對達不到出院标準的病人要求出院，也不能以“完成衛生(shēng)部門制定的平均住院天數考核指标”爲由損害參保人的住院利益，否則産生(shēng)的不良後果由醫院承擔責任。

    （二）醫保規定住院不能超過多少金額，超過部分(fēn)自己支付。

     醫保政策從未規定過每一(yī)位參保人員(yuán)住院費(fèi)用限額，無論發生(shēng)多少醫療費(fèi)用醫保系統會都會自動結算，如果病情需要，隻要符合醫保政策，一(yī)次住院報銷一(yī)、二十萬以上也是應該的。醫療機構以超過醫保限額爲由單獨收取參保人醫療費(fèi)用是損害參保人利益的嚴重行爲，是醫保明令禁止的錯誤行爲，隻要有參保人反映或舉報，醫保部門将積極維護參保人的合法利益。醫療保險經辦機構與定點醫療機構依照協議規定的結算辦法進行住院醫療費(fèi)用結算，無論是采取總額預算結算還是按病種結算，都與參保人個人住院醫療費(fèi)用發生(shēng)額度沒有直接關系。

（三）醫保規定起搏器、支架、骨關節等高額耗材不能超過多少金額，超過部分(fēn)自己支付。

爲了保護廣大(dà)參保人利益，在醫保基金風險可控的情況下(xià)，職工(gōng)基本醫療保險基金對心髒起搏器、血管支架、人工(gōng)關節等高額醫療耗材沒有規定最高支付限額。隻要病情需要使用，醫保均納入政策報銷範圍。個别醫療機構以醫保報銷限額爲由讓參保人自費(fèi)全額或部分(fēn)交納高額醫用耗材費(fèi)用是嚴重違規行爲，嚴重損害了參保人的醫保利益。

（四）在住院期間，藥品、耗材等要求患者到門診、到院外(wài)自行購買。

    在住院期間，隻有不符合三個目錄（藥品目錄、診療項目和服務設施标準）範圍的醫療費(fèi)用由個人全自費(fèi)，醫療機構有義務提前告知(zhī)患者。符合三個目錄内的醫療費(fèi)用，參保患者隻需按規定支付應由個人承擔部分(fēn)的費(fèi)用，其餘按規定比例由統籌基金、大(dà)病補充醫保基金（或公務員(yuán)補助資(zī)金）等支付。符合醫保基金支付範圍的藥品、耗材等要求患者到門診、到院外(wài)自行購買，一(yī)方面損害了患者正常的醫療保險待遇，增加了患者負擔，造成患者實際個人負擔比例提高，抵消了醫療保險制度的保障效應；另一(yī)方面，這些費(fèi)用由于未登記在案，對醫保系統來說，導緻費(fèi)用信息不全，不利于正确評估參保人員(yuán)的保障水平、及時調整政策；對于衛生(shēng)系統來說，這些藥品、耗材使用的安全性和規範缺乏監管。最直接的後果都是損害參保人員(yuán)的利益。

   （五）個人賬戶（醫保卡）不是醫保基金，可以随意使用、套現、

    個人賬戶（醫保卡）歸屬個人，但其基金構成除了個人繳費(fèi)外(wài)，還有統籌基金劃入部分(fēn)，因此也要嚴格執行基金管理規定，嚴格按照個人賬戶支付範圍使用，不得随意套現、串換物(wù)品。